Permintaan Alamat

Isilah formulir ini dengan lengkap dan benar. Bila formulir ini tak lengkap anda isi, kami tak dapat memproses permintaan anda.

 
Nama
Alamat
No.telepon
E-mail
  Baik untuk anggota maupun bukan anggota, kami hanya mengirim alamat yang anda inginkan lewat e-mail.
   
  Tulislah nomor pilihan anda yang ada di foto galeri
 
   
Saya anggota HIP, jadi bebas biaya
  Sebutkan No. anggota anda
 
Saya bukan anggota HIP, jadi saya membayar Rp 30.000,- per alamat melalui :
 
BCA dengan no. rekening : 088 449 2544 - Jl. Raya Darmo No. 5; Surabaya - atas nama : Elly Indrajani
  Harap kirimkan bukti pembayaran tersebut ke HIP ; P.O. Box 1885 ; Surabaya 60018.
Anda akan segera menerima alamat yang anda inginkan setelah bukti pembayaran tersebut kami terima.
   
Tempat untuk bertanya, saran maupun masukan :
 
 
  

 

 

 

 

 

© Holland Indonesia Partners
Webdesign: SuMa
Registratiekamer: P-0020121