Anda dapat memasang iklan
untuk kami muat di website
HIP di Holland. Website ini selalu
ditemukan orang di banyak search engine yang
terkenal di Belanda. Jadi semakin besar
kesempatan anda memperoleh kenalan lewat
pemasangan iklan disini. Kenalan yang anda
terima nantinya lewat iklan ini adalah gratis
!. Anda tak perlu membayar apa-apa lagi.
Isilah formulir ini dengan
lengkap dan benar. Alamat, no. telepon maupun e-mail anda tak akan
muncul di iklan.
Nama
Alamat
No. telp. rumah
No. telp. kantor
Handphone
E-mail
DATA-DATA
ANDA :
Tgl. lahir :
Status : belum pernah
menikah cerai hidup cerai
mati
Jumlah anak :
perempuan
Usia
: tahun
laki-laki
Usia
: tahun
Tinggi badan :
cm
Berat badan :
kg
Merokok : Ya Tidak
Bahasa
asing yang anda kuasai (min. Inggris) :
Pendidikan
terakhir :
Pekerjaan
:
Ceritakan
tentang diri anda sendiri dalam bahasa
Inggris
(kepribadian, hobby, keinginan anda di masa
depan, keistimewaan anda) :
MENGINGINKAN PASANGAN :
Berusia s/d tahun
Status :
single
cerai hidup
cerai mati
tak jadi masalah
Apakah anda keberatan bila pasangan anda merokok ?
Ya
Tidak
Tak jadi masalah
Apakah anda keberatan bila pasangan anda telah ada anak ?
Ya
Tidak
Tak jadi masalah
Tulislah
kepribadian pasangan yang anda inginkan dalam bahasa
Inggris :
Saya
mengirim foto- foto (terbaru dan terbagus) PLUS bukti pembayaran sebesar Rp 50.000,- melalui :
e-mail ke
post udara ke
HIP (alamat HIP baru anda dapatkan lewat e-mail kami)
Pembayaran tersebut dapat anda setor ke :
BCA
Jl. Raya Darmo No. 5
Surabaya
No. rek. : 088 449 2544
Atas nama : Elly Indrajani
